1、抗菌药物的合理应用/陕西省人民医院呼吸科 孙 钢 2014/2/25/ 西安/抗菌药物的作用/抗菌药物是临***上控制感染的必备药物，涉及临***各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗菌药物都随之发生着不断的变化，这就给我们临***应用抗菌药物治疗疾病带来了很多新的问题/从感染部位彻底清除细菌/减少病人个体携带耐药菌数/治愈病人/减少对耐药菌的选择性/减少耐药菌的传播/抗菌药物的作用/细菌学治愈/ 97% 临***治愈 症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播/细菌学清除/规范的给药方式意味着 足够的抗菌药物治疗/规范的给药方式/敏感菌 耐药菌/Dagan et al/ Pediatr Infect Dis J

2、 1998/17/776782/TMIC40-50/合理使用抗菌药物的概念/合理使用抗菌药物的临***药理概念为 安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提 下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则 首先要掌握抗菌物的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗菌药 根据感染疾患的规律及其程度选择抗菌药 根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌药 严格掌握适应症、禁忌症 、药物副作用/临***疗效/安全性/抗菌作用/抗菌 药物/病原体/患者/感染/耐药性/抵抗感染力/合理应用抗菌药物的基础理论/抗菌药物三角理论/杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页/抗菌药物使用理想目标/1/ 有效控制感染，达到最佳疗效；

3、 2/ 有效预防和减少抗菌药的***副作用； 3/ 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4/ 避免导致病***内正常菌群失调/目前临***使用抗菌药物的现状/我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗菌药应用情况/85家医院抗菌药物使用率调查 中华医院感染管理专业委员会调查 使用率%二联%三联%按药敏% 79 31 10 14 (6780) (2150) (521) (435) 美国使用率20%，WHO调查为30/我国抗菌药物应用现状/***医院住院病人70% ***医院住院病人80% 一级医院住院病人90% 国家卫计委要求***医院抗菌药物 使用率要低于50%， 细菌培养阳性率高于50% 据中华医学会医院感染管理学

4、会年全国医院感染学术研讨会/抗菌药物滥用的现状/各种药店可以随意购买抗菌药物 饲料中加用抗菌药物很常见 医疗处方中抗菌药物最常见 家庭中常备抗菌药物 感冒发烧常用抗菌药物/临***上抗菌药物不合理应用情况/非细菌感染应用抗菌药物 选用了无效或不恰当的抗菌药物 抗菌药物剂量不当-不足或过量 抗菌药物合用药不当-不合理的联合用药 抗菌药物给药方法不当-疗程太长和频繁换药 手术前后预防应用抗菌药物时间太长/临***医生对抗菌药的基本知识掌握不够 临***医生不重视病原学检查 设备及技术条件***，细菌送检率和药敏试验率太低 不重视合理用药 病人对细菌耐药和抗菌药应用缺乏常识（滥用） 病人常在无指征的情况下要求应用

5、抗菌药 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使/不合理应用抗菌药物的原因/延误了有效治疗 耐药菌增加、播散，或造成二重感染 增加医疗费用 破坏机体正常菌群-菌群失调 药物的***性反应、附加损害增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加/抗菌药物不合理应用的后果/临***不规范的给药将导致/药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2/1/Craig WA et al/Pediatr Infect J/1996/15/256 2/Craig WA Respir Med/ 95 Suppl A/ S12-19/discussion S26-27 2001/细菌学治疗失败： 临

6、***治愈下降 症状与体症消退缓慢 增加治疗失败的危险性 增加并发症的危险 耐药菌的产生/耐药菌的传播/敏感菌 耐药菌/不规范的给药意味着 不足量抗菌药治疗/耐药菌持续存在并繁殖/临***不规范的给药将导致/Dagan et al/ Pediatr Infect Dis J 1998/17/776782/TMIC30-40/临***显效不等于细菌学治愈/不规范的给药给临***带来的危害/病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗菌药敏感率下降，临***治疗的有效率下降、增加院内感染的几率 实施医师法及“新条

7、例”后，不规范用药易所造成的医疗***/为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗*** 必须严格按照各产品说明书处方，并督促***严格执行医嘱/如何合理应用抗菌药物/合理使用抗菌药物理论要求/合 理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、 给药方***确；无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前10天；预防用药为术前1天、或术后8天/合理使用抗菌药物理论要求/抗菌药“经得起时间的考验” 有足够的时间广泛了解药物的疗效、副作用 对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱

8、/抗菌治疗中必须坚持几项原则/首先要确认患者是否是感染性疾病 应用抗菌药的时机、种类、剂量、疗程、价格 如何观察抗菌药的效果、何时换药、何时停药 密切观察抗菌药的***副作用及菌群失调问题 几种特殊状况的患者抗菌药如何使用 （如***、***功不全者，老年人/经验性应用抗菌药物时应考虑/选择的抗菌药应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 患者具体情况（年龄、既往史、经济能力） 价格低/ 安全性高 良好大的药代动力学特性 青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案/经验性应用抗菌药物时应考虑/在门诊对一般病人无需病原学检查 在某些重病患者早期经验性治疗是急诊 抢救重要组成部分，往往

9、需要先治疗再诊断 一般在抗菌治疗前先做血液、痰液、分泌物或其他体液进行细菌培养，理论上应4小时内开始抗菌治疗/发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药 只要有炎症，就应使用抗菌药（炎症感染） 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药 使用激素患者，应使用抗菌药/抗菌药物应用过程中的某些误区/抗菌药物临***应用注意事项/1老年人的生理特点及用药注意点 2妊娠期患者抗菌药物的选用 3哺***期妇女抗菌药物的应用 4新生儿的生理特点及用药注意点 5***功能减退时抗菌药物的应用 6***功能减退时抗菌药物的应用/常用抗菌药物/抗菌药物分类/I 繁殖期杀菌剂(-内酰胺类) II 静

10、止期杀菌剂(氨基糖苷类) III快效抑菌剂(新FQ/大环内酯类) IV 慢效杀菌剂(磺胺类) I+ II-协同； I+ III-减效 ； I+ IV-无影响或累加 II + III-累加或协同； III + IV-累加作用/抗菌药物分类/时间依赖型抗菌药 浓度依赖型抗菌药/抗菌药物的分类/时间依赖杀菌作用的特点 无或略有持续后效应 -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环脂类(红、阿奇)、四环素类、万古霉素 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和/ 杀菌作用主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是主要参数 TMIC 30-40%起效 TMIC 40-50%

11、保证有效细菌清除/抗菌药物的分类/浓度依赖杀菌作用药物的特点 有持续后效应 氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大/最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数 氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B、***喹诺酮类/时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应/细菌数量 死亡率 症状和体征改善/抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC/时间/浓度/Total/Free/MIC/Dudley MN/ Griffith D/ Animal models of infecti

12、on/ In/ Nightingale CH/ Murakawa T/ Ambrose PG/ eds/ Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice/ 1st ed/ New York/ NY/ Marcel Dekker/ 2001/药动学/药效学/起效/剂量/抗菌药物在体内起效的过程/溶 解 吸 收 分 布 代 谢 排 泄/抗菌药物合理应用的药效学考虑/药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型/TMIC/***浓度高于细菌MIC值的时间 24hrAUC/MIC/24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值 峰值/MIC：***峰浓度与MI

13、C比值/1/ 氨基糖甙类/杀菌效应属剂量依赖性；***性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应 抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重 丁胺卡那霉素 0/4 静脉入壶/2/ 内酰胺类/青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-） 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差 代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星/3/ ***型内酰胺类/氨曲南：可用于其他内酰胺类抗菌药过敏者 泰能

14、：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见 头孢美唑（头霉素）：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差/4/ 克林霉素/抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用 多用于青霉素过敏患者/5/ 硝唑类/抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌/6/ 喹诺酮类/对大多数 G+、G- 菌有效 不典型菌（分支杆

15、菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左氧***、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用 优点：口服吸收好、临***应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、******力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用/7/ 大环内酯类/罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、***、阿司咪唑、麦角胺等/8/ 万古霉素类/只用于耐药 G+球菌，罕有例外情况 红颈综合征（***胺介导皮疹上部躯干潮红、喘鸣、低血压） 另有***拉宁、国产去甲万古霉素/社区

16、获得性肺炎/社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎/CAP-诊断依据/临***诊断依据1/新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2/发热。3/肺实变体征和(或)湿性音。4/WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 5/***X线检查显示片状、斑片状浸润性***影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临***诊断/C

17、AP诊断思路/肺炎/典型/不典型/化脓***原体引起/高热、咳嗽脓痰、气短胸痛/支原体、衣原体、军团菌等/头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽 无痰、***功电解质改变/社区呼吸道感染的优化治疗/目标 尽量好的临***疗效：起效快，疗程短 尽量高细菌清除率：复发少，稳定期长 尽量低的非期望作用：***反应少，附加损害低 尽量优的药物经济学效果：成本-效果，成本-效益，成本-效用 依据 病原体-宿主-药物-社会 参考 指南，所在地区病原体分布和药敏 实施 临***路径/如何选择抗菌药物/针对病原体可选抗菌药物： 肺炎链球菌：呼吸喹诺酮、大环内酯类、头孢菌素类、青霉素 支原体/衣原体/军团菌等***型病原体：呼吸喹诺酮、大环内

18、酯类 肠杆菌科细菌：喹诺酮类、三代头孢菌素类、 内酰胺/酶***、碳青霉烯类 铜绿假单胞菌： 内酰胺类联合大环内酯类，必要时同时联用氨基糖苷类；内酰胺类联合喹诺酮类 金葡菌：万古霉素等 厌氧菌： 硝唑类、内酰胺/ 酶***、碳青霉烯类/1、中华医学会呼吸病学分会/ 中华结核和呼吸杂志/ 2006/29(10)/651-655/ 2、Mandell LA/ et al/Clinical Infectious Diseases/ 2007/ 44/S2772/我国社区呼吸道感染诊治指南推荐初始经验性抗菌药物选择/中华医学会呼吸病学分会/ 中华结核和呼吸杂志/ 2006/29(10)/651-655

19、/CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议/不同人群 常见病原体 初始抗菌药物选择 青壮年 肺炎链球菌、 青霉素类； 无基础 肺炎支原体、 多西环素（强力）； 疾病者 感嗜血杆菌、 大环内酯类； 肺炎衣原体等 1、2代头孢菌素； 呼吸喹诺酮类（左 氧***、莫西沙星/不同人群 常见病原体 初始抗菌物选择 老年人 肺炎链球菌 2代头孢（呋辛、 有基础 流感嗜血杆菌 炳烯、克洛） 疾病者 需氧G-杆菌 大环内脂联合2 金葡菌 代头孢 卡他莫拉菌 -内酰胺类/酶 ***或联合 大环内酯类 呼吸喹诺酮类/不同人群 常见病原体 初始抗菌物选择 需住院治疗 肺炎链球菌 2代头孢菌素单用 不入ICU者 流血嗜血杆菌

20、 或联合大环内酯 肺炎支原体 -内酰胺类/酶 肺炎衣原体 ***或联合 需氧G-杆菌 大环内酯类 金葡菌 呼吸喹诺酮类 混合感染（包 头孢噻肟、曲松 括厌氧菌） 或联合大环内酯/需入住ICU者 不同人群 常见病原体 初始抗菌物选择 A组 肺炎链球菌 头孢噻肟、曲松 无铜绿假 流血嗜血杆菌 或联合大环内酯 单胞菌感 肺炎支原体 呼吸喹诺酮类联合 染危险者 需氧G-杆菌 氨基糖苷类 金葡菌 -内酰胺类/酶 嗜肺军团菌 ***或联合 大环内酯类 厄他培南联合 大环内酯类/需入住ICU者 不同人群 常见病原体 初始抗菌物选择 B组 A组常见病+ 抗铜绿假单胞菌药（他 有铜绿假 铜绿假单胞菌 定、吡肟、

21、亚胺培南、 单胞菌感 美罗培南、哌同/舒巴 染危险者 坦）联合大环内酯类 或再加用氨基糖苷类 抗铜绿假单胞菌头孢 联合呼吸喹诺酮类 环丙或左氧沙星 联合氨基糖苷类/初始抗菌治疗后的评估/初始抗菌治疗后48-72小时应对病情进行评估： 1、临***有效 2、缺乏治疗反应 3、临***恶化 意在目的评估 1、诊断正确与否 2、用药是否合理、有效/初始抗菌治疗临***有效/首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可有改善； WBC 恢复 胸片 病灶吸收一般出现较迟。 凡症状改善明显，不一定考虑痰病原菌如何，仍可维持原治疗方案。症状明显改善后可改为口服序贯治疗/初始治疗后无改善或恶化/1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室 培养结果并评价，调整药物并重复病原体检查 2 为特殊病原体感染，如分枝杆菌、肺孢子虫菌、 病***等，应认真分析相关资料采用必要的检查 3 出现并发症（脓胸、迁徙***灶）或存在影响 疗效的宿主因素（免疫损害）； 4 CAP诊断有误，明确是否为非感染性疾病/个体化给药 每一种药物与每一位患者间的“适配度” 5R原则：Right Drug Right Patient Right